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共済金請求フォーム

《たすけあい》、《あいぷらす》、《ずっとあい》に関する共済金請求

この度の共済事由につき、心からお見舞い申し上げます。
共済金の請求に必要な書類をお送りいたしますので以下の項目をご記入の上、送信して下さい。
※加入コースによっては、ケガ通院、手術等保障のないコースもございます。お手元の証書をご確認ください。

※《たすけあい》けが通院のみのご請求の場合はマイページが便利です。

  • 1.入力画面
  • 2.内容確認
  • 3.送信完了
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組合員名

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組合員番号

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電話番号

（生協ご登録のもの）

任意

電話番号

（日中ご連絡の取れるもの）

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メールアドレス

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被共済者名

今回の請求の対象者

任意

契約番号

任意

加入コース

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申請項目

任意

病名またはケガ名

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手術の有無

任意

（入院の場合）入院期間

入院日
退院日
任意

（ケガ通院の場合）通院期間

通院開始日
通院終了日
通院回数
 回
必須

領収書

領収書無しに印をつけられた方は理由をお答えください。

必須

病気、またはケガの発生状況をご記入ください。

任意

その他請求内容をお書きください。

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生協からのご連絡方法

確認させていただきたい事がある場合は、こちらからご連絡をすることがあります。
ご希望の連絡方法を選んでください。

CO･OP火災共済のお問い合わせ・共済事故（住宅損害）のお問い合わせ

資料請求・現在のご契約に関するお問い合わせ

フリーダイヤル
0120-6031-43

  • ご用件番号【1】をご選択ください。
  • CO・OP火災共済コールセンターの受付時間：
    9:00～18:00（月～土曜日祝日営業）
    ※ 年末年始はお休みさせていただきます。
  • また、資料請求はホームページ上からも行っていただけます。
    その場合、ご加入の生協から資料をお送りします。
    資料請求はこちら

共済事故（住宅災害）の受付に関するご連絡

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  • CO・OP火災共済事故受付センターの受付時間：
    24時間365日受付
  • また、CO･OP火災共済 住宅災害受付はインターネットからも手続きが可能です。
    （24時間365日受付）
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